認定証明書発行申請フォーム（苗字変更）

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【認定証明書発行申請フォーム（苗字変更）】

2008年以前に認定を受けた試験の「認定証明書」の発行は終了しましたので、ご了承ください。

申請後、2週間以内に必要書類及びご入金を頂戴できない場合はキャンセル扱いとさせていただきます。

個人情報の取扱いについてご同意いただいたうえで、下記フォームに入力し送信願います。

※項目欄に「*」の付いている項目は全て入力必須項目となります。
※入力されたデータは個人情報保護のため「SSL」にて暗号化し、送信されます。

申請者名 *
※環境依存文字が含まれる方はコチラをご参照の上、ご入力ください。

フリガナ *

会場コード
※団体での申請の場合のみご入力ください
会場コード：会場名：

送付先住所 *
〒※「-」ハイフンなし半角

送付先名
※申請者名と異なる場合のみご入力ください。

電話番号 *
※送付先住所の番号をご入力ください。

メールアドレス *
確認の為、２回入力してください。
（例 000@sikaku.gr.jp）
[確認]

受験会場名 *
※不明な場合は受験した都道府県名および市町村をご記入ください

試験名 *
試験：級：
※本申請1回につき、１試験１級種の発行申請ができます。
※2つ以上の発行申請を行う場合、別に申請入力をしてください。
※級設定のない試験、レベル認定の試験については、級欄に「なし」と入力してください.

受験日 *
※不明な場合はおおよそその日時を記入ください
西暦年月日

受験者氏名（変更前） *

受験者氏名（変更後） *

受験者フリガナ（変更後） *

生年月日 *
西暦年月日

書類送付予定日 *
※「本人を証明するもの」、「戸籍抄本の写し」下記まで郵送ないしメール
〒103-0025　東京都中央区日本橋茅場町 2-11-8 茅場町駅前ビル
サーティファイ認定試験事務局宛　電話番号：0120-031-749
mail:info@certify.jp
年月日

お支払方法について
※入力内容確認後、“SMBC GMO PAYMENT“サイトへ移動します。お支払方法は、「コンビニエンスストア」「クレジットカード」「銀行振込」の3つからご選択いただけます。

※氏名に“環境依存文字（機種依存文字）が含まれる場合は、お支払方法の選択が正しく取り扱うことが出来ません。対応方法についてはコチラをご参照ください。