ハイライセンスシール発行申請フォーム

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【ハイライセンスシール発行申請フォーム】

こちらのフォームより【ハイライセンスシール】の発行申請をいただけます。

申請後、2週間以内にご入金を頂戴できない場合はキャンセル扱いとさせていただきます。

※2024年11月末をもって申請受付を終了します

個人情報の取扱いについてご同意いただいたうえで、下記フォームに入力し送信願います。

※項目欄に「*」の付いている項目は全て入力必須項目となります。
※入力されたデータは個人情報保護のため「SSL」にて暗号化し、送信されます。

お名前 *
※氏名に外字が含まれる場合、常用漢字で入力し、外字の旨を備考欄に入力してください。

お名前カナ *

生年月日 *
西暦年月日

送付先住所 *
〒※「-」ハイフンなし半角

電話番号 *

メールアドレス *

試験名 *

試験日 *
西暦年月日
※試験日がわからない場合は、取得日（認定日）を備考欄にご記入ください。

試験会場名 *
※受験会場名が不明な場合は、都道府県名および市町村名をご記入ください。

シール申請数・発行料 *
５シート＝1,000円　10シート＝2,000円　15シート＝3,000円　20シート＝4,000円　
※本申請1回につき1試験のシール発行申請ができます。
2つ以上の試験の発行申請を行う場合は、別に申請入力をしてください。

備考欄
※認定後、氏名の表記に変更のあった場合は、備考欄にその旨ご記入ください。
※氏名に外字が含まれる場合、その旨ご入力ください。

お支払方法について
※入力内容確認後、“SMBC GMO PAYMENT“サイトへ移動します。お支払方法は、「コンビニエンスストア」「クレジットカード」「銀行振込」の3つからご選択いただけます。

※氏名に環境依存文字（機種依存文字）が含まれる場合は、お支払方法の選択が正しく取り扱うことが出来ません。対応方法についてはコチラをご参照ください。