苗字変更による認定証再発行申請フォーム(認定後1年以内)

入力フォーム

認定証の再発行につきましては認定後1年以内となっておりますのでご注意ください。

申請後、2週間以内に必要書類及びご入金を頂戴できない場合はキャンセル扱いとさせていただきます。

一度ご入金いただきました手数料の払い戻しはできませんのでご了承ください。

個人情報の取扱いについてご同意いただいたうえで、下記フォームに入力し送信願います。

項目欄に「*」の付いている項目は全て入力必須項目となります。
※入力されたデータは個人情報保護のため「SSL」にて暗号化し、送信されます。

※婚姻等により、認定時の苗字が異なる場合は、こちらからご申請ください。

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※団体での申請の場合のみご入力ください
会場コード:
会場名:
※「-」ハイフンなし半角



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[確認]
* ※不明な場合は受験した都道府県名および市町村をご記入ください
* 試験名
※本申請1回につき、1試験1級種の発行申請ができます。
※2つ以上の発行申請を行う場合、別に申請入力をしてください。
※級設定のない試験、レベル認定の試験については、級欄に「なし」と入力してください.
* ※不明な場合はおおよそその日時を記入ください
西暦
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* 西暦
* ※「本人を証明するもの」、「戸籍抄本の写し」下記まで郵送ないしメール
〒103-0025 東京都中央区日本橋茅場町 2-11-8 茅場町駅前ビル
サーティファイ認定試験事務局宛  電話番号:0120-031-749
mail:info@certify.jp
※お支払い方法は、確認画面以降で選択します。
「コンビニエンスストア」「クレジットカード」「銀行振込」
※一度ご入金いただいた発行料の払い戻しはできませんのでご注意ください。
※振込手数料はご負担願います。