紛失による認定証再発行申請フォーム(認定後1年以内)

入力フォーム

認定証の再発行につきましては認定後1年以内となっておりますのでご注意ください。

申請後、2週間以内に必要書類及びご入金を頂戴できない場合はキャンセル扱いとさせていただきます。

一度ご入金いただきました手数料の払い戻しはできませんのでご了承ください。

個人情報の取扱いについてご同意いただいたうえで、下記フォームに入力し送信願います。

項目欄に「*」の付いている項目は全て入力必須項目となります。
※入力されたデータは個人情報保護のため「SSL」にて暗号化し、送信されます。

※婚姻等により、認定時の苗字が異なる場合は、こちらからご申請ください。

*
※環境依存文字が含まれる方は下記URLをご参照の上、ご入力ください。
https://www.sikaku.gr.jp/other/gaiji.pdf
*
※団体での申請の場合のみご入力ください
会場コード:
会場名:
* ※「-」ハイフンなし半角



※申請者と異なる場合のみご入力ください。
*
* 確認の為、2回入力してください。
(例000@sikaku.gr.jp)
[確認]
* ※不明な場合は受験した都道府県名および市町村名をご記入ください
* 試験名
※本申請1回につき、1試験1級種の発行申請ができます。
※2つ以上の発行申請を行う場合、別に申請入力をしてください。
※級設定のない試験、レベル認定の試験については、級欄に「なし」と入力してください.
* ※不明な場合はおおよその日時を記入ください
西暦
*
*
* ※不明な場合はおおよその日時を記入ください
西暦
* ※「本人を証明するもの」を下記まで郵送もしくはしメールにてお送りください。
〒103-0025 東京都中央区日本橋茅場町 2-11-8 茅場町駅前ビル
サーティファイ認定試験事務局宛  電話番号:0120-031-749
mail:info@certify.jp
※入力内容確認後、“SMBC GMO PAYMENT“サイトへ移動します。お支払方法は、「コンビニエンスストア」「クレジットカード」「銀行振込」の3つからご選択いただけます。

※氏名に“環境依存文字(機種依存文字)が含まれる場合は、お支払方法の選択が正しく取り扱うことが出来ません。対応方法についてはコチラをご参照ください。