ハイライセンスシール発行申請フォーム

入力フォーム

こちらのフォームより【ハイライセンスシール】の発行申請をいただけます。

申請後、2週間以内にご入金を頂戴できない場合はキャンセル扱いとさせていただきます。

 

個人情報の取扱いについてご同意いただいたうえで、下記フォームに入力し送信願います。

※項目欄に「*」の付いている項目は全て入力必須項目となります。
※入力されたデータは個人情報保護のため「SSL」にて暗号化し、送信されます。

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※氏名に外字が含まれる場合、常用漢字で入力し、外字の旨を備考欄に入力してください。
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* 西暦
※「-」ハイフンなし半角


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* 西暦
※試験日がわからない場合は、取得日(認定日)を備考欄にご記入ください。
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※受験会場名が不明な場合は、都道府県名および市町村名をご記入ください。
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※本申請1回につき1試験のシール発行申請ができます。
2つ以上の試験の発行申請を行う場合は、別に申請入力をしてください。
※認定後、氏名の表記に変更のあった場合は、備考欄にその旨ご記入ください。
※氏名に外字が含まれる場合、その旨ご入力ください。
※お支払い方法は、確認画面以降で選択します。
「コンビニエンスストア」「クレジットカード」「銀行振込」
※一度ご入金いただいた発行料の払い戻しはできませんのでご注意ください。
※振込手数料はご負担願います。